Форма заявления гражданина
О приеме в государственное стационарное учреждение социального обслуживания населения
санкт-петербурга
В отдел социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
от гражданина |
| ||||||||||||||||||||
|
зарегистрированного(ой) по месту жительства: |
| ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
паспорт: серия |
|
№ |
|
, | |||||||||||||||||
|
кем выдан паспорт |
| ||||||||||||||||||||
|
дата выдачи паспорта |
| ||||||||||||||||||||
|
Место рождения: |
| ||||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
число |
|
месяц |
|
год |
| ||||||||||||||
|
Размер и вид пенсии |
| ||||||||||||||||||||
|
Группа (степень) инвалидности (причина) |
| ||||||||||||||||||||
|
Срок переосвидетельствования |
| ||||||||||||||||||||
|
Льготная категория |
| ||||||||||||||||||||
|
Жилищные условия |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.) | ||||||||||||||||||||
|
Имеются ли прямые родственники |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(их адрес, возраст) | ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||
|
Прошу принять в |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(стационарное учреждение социального обслуживания) | ||||||||||||||||||||
|
на |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание) | ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.
С условиями приема, содержания и выписки из Учреждения ознакомлен(а).
Лица, не сдавшие жилую площадь государству, должны указать, что при выписке из Учреждения претендовать на жилую площадь не будут. ________________________________
|
Дата заполнения |
« _______ » ____________________ 200 _____ года |
| |||
|
Личная подпись, (либо законного представителя) |
| ||||
|
Подпись руки гр. |
| ||||
|
заверяю |
| ||||
|
|
(подпись и расшифровка подписи) | ||||
М.П.
Заполняет ОСЗН
|
Заявление зарегистрировано |
« _____ » ______________200___ года |
№ |
| ||||
|
Специалист |
|
| |||||
|
Заключение начальника ОСЗН |
| ||||||
|
| |||||||
|
Подпись |
|
| |||||
М.П
Версия для печати
